2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保(bǎo)”2024版升级(jí)上线，在保(bǎo)障(zhàng)和服务(wù)升级的基础上，保(bǎo)费保持129元/年不变。作为全(quán)国参(cān)保(bǎo)规模(mó)最大的惠民保项(xiàng)目，“沪惠保”三年(nián)累计参保人次超2000万，截至2024年3月底，累计赔付金额超16亿元。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不少惠民(mín)保项目已经历3~4个完整经营(yíng)周(zhōu)期，产品可持续发展问题(tí)一直(zhí)为市场所关注。《每日经济新闻》记者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量(liàng)不加价”。

对外经(jīng)贸大学创新与风(fēng)险管理研究中心副主任龙格对(duì)《每日经(jīng)济新闻》记者表示，“降低免赔额、持(chí)续参保优待、增加(jiā)特药种类以及健康医疗服务(wù)，成为今年惠民保升级的普遍趋(qū)势。”在其看来，惠民保一般是(shì)医保内、医保外(wài)分别设置免赔额，降低免赔额能增加获得理赔的(de)人数和比例，同时按比例分段赔付对整体赔付率的影(yǐng)响有限。只要能继续保持较(jiào)高比例的参(cān)保率、续保率，项(xiàng)目(mù)是可持续发展的。

多地惠民保项目“升级(jí)”

随着2024年度“沪惠保(bǎo)”升级上线，基础免(miǎn)赔额从(cóng)2023年的1.6万元/年降低至1.2万(wàn)元/年，连续(xù)两年投保且无理赔客户享1.1万元(yuán)/年免赔额，连续(xù)三年(nián)投保且无理赔客户享1万元/年(nián)免(miǎn)赔额，降(jiàng)低理赔门槛。相比“沪惠保”首(shǒu)年上线，免赔额已降低了近一半。

中再寿(shòu)险编制(zhì)的《惠民保的内涵、现(xiàn)状及可持续发展》认为，一方面，免赔额对获赔(péi)率(lǜ)影响显著；另(lìng)一方(fāng)面，低免(miǎn)赔额也能(néng)提高产品吸引力和在民众中的感(gǎn)知度，有助于提高参保率。因此，医保部门作为产(chǎn)品主导方，通常会指导产品降低免赔额。

以杭州的“西湖益联保”为例，2022年度的责任二(自费药品等)起付(fù)线由1万元降(jiàng)至0.7万元(yuán)。2023年度责任一(医保目录内自付(fù))起付线由1.3万元(yuán)降至1.1万元(yuán)，责任二起付线从(cóng)0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一(yī)起付线进一步下降(jiàng)，由1.1万元降至0.9万元；2022至2023年连续投保，且均未发生赔付的(de)，责(zé)任一(yī)起付线为0.8万元。

此外(wài)，福建三明市的“三明(míng)普惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度“三明普惠医联保”统筹区内就(jiù)医(yī)免赔额仅0.5万元，起付门(mén)槛处于同业较低水平。浙江省台州市的“台州利民保”2024年度保障内容显示，责任一(医保目录(lù)内个(gè)人负(fù)担费用(yòng))起付线与(yǔ)大病起付线(xiàn)保持一致，责任二(合理自费费用)起付线仅(jǐn)0.1万元。

保障、服务(wù)加码成趋势(shì)

随着一年一(yī)度产品升级迭代(dài)，各地惠民保项目的保大曝光！这类基金出手了障和服(fú)务(wù)不(bù)断(duàn)加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录(lù)外住院医疗、国内特定(dìng)高(gāo)额药(yào)品和质子重(zhòng)离子医疗三大保障基础上，2022年版新(xīn)增CAR-T治疗(liáo)药品和(hé)15种海外特药保(bǎo)障，扩展国内(nèi)特药(yào)药(yào)品(pǐn)至25种；2023年版国(guó)内特定高(gāo)额药品增加至36种，还能享指定医保外新冠药品(pǐn)九七折购药权益，以(yǐ)及满68元减10元的普通药品折(zhé)扣券(quàn)6张，可在指定(dìng)线下药店使用(yòng)。

2024年版产品保障进一(yī)步升级。一是在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将(jiāng)治疗费纳入保障范(fàn)围；二是增加国内外特药(yào)种类，国内特定(dìng)高额药品从去年(nián)36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种。

据悉，上药(yào)控股·镁信健康连(lián)续4年为“沪(hù)惠(huì)保”提供特药(yào)服务支持。数据显示，截至(zhì)2024年4月中(zhōng)旬，镁(měi)信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理(lǐ)赔金额超2.3亿元。其中，特药直付2400余件(jiàn)，占比17%。

对于惠(huì)民保产品升级增加(jiā)特药种类，上药控股·镁(měi)信健(jiàn)康相(xiāng)关人士(shì)对《每日经济新闻》记(jì)者表示，公司(sī)积极配合医保局等政府部门，协助保险公司推动上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录，通过多元支(zhī)付机(jī)制让创新药械更可(kě)及。

今年(nián)全国两会期间，全国政协委员、对(duì)外经贸大学保险学院(yuàn)副院长(zhǎng)孙洁提出(chū)，建议惠民(mín)保承保机构应组织临床、药物经(jīng)济学及医(yī)保(bǎo)等领域专家，综合(hé)考虑临床用药需求(qiú)、药品疗(liáo)效、纳入价格、地(dì)区疾(jí)病发(fā)病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特(tè)药目录。

龙格指(zhǐ)出，“沪惠保”在服务(wù)体验(yàn)方面也有升级(jí)亮点，如新增两项专属健康(kāng)权益，参(cān)保(bǎo)人在上海市(shì)线下指定药房(fáng)(覆盖全市16个行政区，超(chāo)2000+药(yào)房)及(jí)线上指定商城购药(yào)享自(zì)费购药九折优(yōu)惠；大曝光！这类基金出手了同时享三甲医(yī)院专科医生(shēng)在线图文问诊服务优惠。

保持高参保率是关(guān)键(jiàn)

根据业内统计(jì)，截至2023年，我国多地共推出了243款惠(huì)民保产品，累计1.68亿人(rén)次参保，保费约190亿元。近年来，惠民(mín)保的发展有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了多(duō)层(céng)次医疗保障体系加速融合，为更(gèng)多居民提供了补充保障，发挥(huī)了重要的社会(huì)价值。但其持续发展(zhǎn)，也面临“死亡螺旋”如何破局等问题。

所谓“死亡螺旋”，是一种(zhǒng)导致保险产(chǎn)品最终失(shī)败的循环(huán)过程。以惠民(mín)保产品为例，由于产品费率平均，其对于高龄人群和带病体的价值高于年轻人(rén)群和健(jiàn)康体，随着时(shí)间拉长，健康人群可能会(huì)因为支付(fù)的保费没有(yǒu)得到相应回报而(ér)逐渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，次健康的人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而退(tuì)出，以此(cǐ)不断(duàn)循环下去，最终导致产品(pǐn)失败。

来自中再寿险(xiǎn)报告的数据显示，剔除省级项目后整体来看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然(rán)总参保人数稳定，但每年仍有(yǒu)20%~30%的人群(qún)退出(chū)，这需要共保体付出(chū)更多(duō)的成本获(huò)取新客来弥补脱退人群。

今年已是“沪惠保”第四年(nián)，4月23日，“沪惠保”上线首日投保窗口开启2小时，参保人数已(yǐ)突破百(bǎi)万(wàn)，较去(qù)年同期提前(qián)6小(xiǎo)时，对于“沪惠保”达到并突破去年上海整体参(cān)保人(rén)数，业内表示乐大曝光！这类基金出手了观。

根据龙格测算，沪惠保过去(qù)三年保费约25亿元，累计理赔(péi)16亿元，假设部分补报和理赔再增加(jiā)3亿元，理赔最多19亿元，计算理赔率为76%，处于微利的健康(kāng)水平(píng)。在其看来，只要能继续(xù)保持较高比例的参保率、续保率(lǜ)，项目是可持续发展的。

对于惠民保(bǎo)产品未来可持续发展，龙格认(rèn)为，降低(dī)年轻人、健康人群的保费是(shì)必然趋势。“首先，保费分年龄段，对于职工、居民、既往症群体(tǐ)也应分类设置保费；其次，还可以提(tí)供(gōng)持续参(cān)保(bǎo)优待和无(wú)理赔优(yōu)待，促进年(nián)轻、健康人(rén)群(qún)持续参保(bǎo)。”

在控制(zhì)赔付率方面，他还建议，适当定义既往症，应用健康科技大(dà)数(shù)据尽早识别既往症人群；此外，引入健康(kāng)风险减量管理，如五癌两(liǎng)病类主要(yào)健康风险筛查。